江苏积极构建能上能下分级诊疗体系

日前，2023年中央一号文件明确要“发展紧密型医疗卫生共同体”“推进医疗卫生资源县域统筹，加强乡村两级医疗卫生、医疗保障服务能力建设”等。分级诊疗扎不扎实、医生能力够不够、社区病人留不留得住……都是考验医疗卫生共同体的“金标准”。近年来，我省基层医疗机构持续扩容增能，充分利用分级诊疗基础，缓解二、三级医院的救治压力，在疫情大考中分级诊疗制度也发挥了重要作用。如今的分级诊疗制度是否变得更加扎实？记者进行了探访。

走上来 提升技能，让百姓信得过

2月16日早晨，南京明基医院耳鼻咽喉头颈外科诊室前不少病人正在候诊。诊室内，该科副主任医师张义娟正在忙碌，而她旁边的“助手”则有点特殊，是来自建邺区滨湖社区卫生服务中心主治医师邱晓宏，他正在明基医院进行为期3个月的进修。

“坐这里，检查一下。”安排患者坐在检查椅上，张义娟拿起鼻咽喉镜，邱晓宏“腾”地一下跟着老师从椅子上站起来，也围在患者身边仔细查看。“拿镜子的时候手要注意在这里固定一下，看这个鼻腔还是有些水肿的。”“你也上手摸一下，这个颈部的包块要首先触诊看看大小、软硬度和是否会活动。”……在整个门诊过程中，张义娟循循善诱，邱晓宏则一直探着头细看，时不时用手机拍照记录，一旁的笔记本已经是密密麻麻。

邱晓宏工作已经近20年，原本在一家二级乙等医院急诊科工作，去年才转到社区医院。“社区原本有一位医生负责眼科和耳鼻喉科，考虑到百姓对耳鼻喉诊疗的需求不断上涨，我被派出来学习。”但对邱晓宏而言，这是全新的领域，挑战不小。

6点15从家里出门，7点50到科室听晨会业务交流，8点半跟专家门诊，13点半到鼻咽喉内镜室再学习内镜下诊疗，晚上到家后再“挑灯夜战”，他的一天十分充实。

早在来进修之初，邱晓宏就陆续跟带教主任们进行了交流，坦白自己有哪些方面的欠缺。老师也会在门诊中通过提问的方式，根据邱晓宏回答的熟练程度和操作情况了解他的进度。“我常常说自己的能力可能就比实习生稍微强一些。”邱晓宏谦虚道，他从头学起，利用空闲时间恶补理论知识，把教科书背得滚瓜烂熟。“教科书多年未更新，很多内容不甚详细，老师的用药剂量、诊疗手段我要及时记录作为补充。”

“对基层医生而言，最重要的是常见病的识别与诊断，还有轻症的用药治疗，所以我在带教中更注重实际的应用与操作。”张义娟说。

记者了解到，近年来，我省各个基层医疗单位都在积极组织骨干医护人员参加进修，提升基层医护人员医疗技术水平。2月中旬，我省下发《关于选派基层骨干医护人员参加新冠病毒感染救治务实进修的通知》，“我们要求每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心各选派1名临床经验丰富、有积极性、学习能力强，能在今后工作中发挥更大作用的骨干人员参加，为基层应对后续可能出现的疫情做好充分人才储备。”省卫健委基层卫生健康处处长姜仑表示，要让基层首诊发挥巨大作用，必须通过不断进修提升其医疗水平。

沉下去 驻扎基层，让百姓更便利

“彩超提示宫腔内有息肉，建议做个宫腔镜检查。”“片子上看盆腔有一个较大的肿瘤，要住院治疗了。”早8点，记者在南京市溧水区妇幼保健院的妇保科门诊见到江华时，她正在给患者和家属仔细解释检查报告。

江华是南京市妇幼保健院妇保科的主任医师，2021年12月作为管理和临床保健专家来到距离南京主城区60多公里的溧水区，支援溧水区妇幼保健院。“这里有40多万居住人口，新生儿每年有3000左右。女性患者和儿童患者医疗需求巨大，当地医疗服务能力跟不上老百姓的需求。”江华介绍，“刚到这里的时候，溧水区妇幼保健院还是一家以基本公共卫生服务和妇儿保健体检为主的医疗单位，缺少接诊疑难病人的能力。”

引进软硬件资源、开设专家门诊、进行技能培训、查房、带教……来到溧水区的这一年多里，江华一刻也没有闲着。在她的工作本上，密密麻麻记录着每天的工作安排，时间甚至精确到分。

“以前生小孩以及一些妇科手术，我们都要往市区走，很不方便。现在在家门口就能看到专家了。”家住溧水区永阳街道的谢女士今年57岁了，她告诉记者，儿媳就是在家附近接生的，“而且这里的产检和产后康复也做得越来越好了。”

如今，在江华和南京市妇幼保健院专家团队的共同努力下，溧水区妇幼保健院医疗保健服务能力持续提升，来这里建围产期保健卡、进行产后康复妇女保健的人数也逐渐上升。与此同时，这里也逐步建立了健全的儿童保健学科体系。

“提升医疗水平不是一蹴而就的，在医院管理、医疗技术、人员培养、学科建设等方面，今年还有很多任务要去一项一项推进。”采访结束，江华合上工作笔记，又开始马不停蹄地赶赴下一个工作岗位了。

记者从省卫健委医政处了解到，江苏全省13个设区市均已制定了本市以医联体为载体的分级诊疗工作实施方案，建立了覆盖全省全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心的分级诊疗服务体系。“截至目前，全省共有区域医联体197个。”省卫健委医政处相关负责人表示，我省将1584个乡镇卫生院和社区卫生服务中心纳入管理，明确城市三级综合医院对口支援68家县医院关系，确定上下级医疗机构之间转诊联络表，明确专人负责患者分级诊疗服务，建立了医联体内医疗机构之间双向转诊工作流程。

技术赋能 打通基层医疗绿色通道

在互联网技术支持下的远程会诊，还将省市级医院的服务送到县区百姓家门口。

近日，家住连云港市灌南县的孙女士来到灌南县第一人民医院就诊，医生经彩超检查和手术发现，患者有转移性癌结节，情况复杂，为了治疗方案更完善，立即申请和连云港市第一人民医院进行远程会诊。

会诊现场，3位市级医院医生与两位县级医院医生通过视频连线共同“到场”，由孙女士的主治医生汇报患者病史，交流意见。因县级医院和市级医院已实现患者信息共享，几位医生可以直接调阅医院HIS系统中患者的彩超等各项检查、检验结果、病历病程记录。明确诊断结果后，医生团队为孙女士迅速制定了一套个人诊疗方案。

孙女士的主治医生、灌南县第一人民医院普外科主治医师葛兴朋介绍，“这次申请远程会诊，主要是因为患者情况复杂，也很年轻，我们希望能参考市里医生的意见，看看有没有更好的治疗措施，给出最完善的诊疗方案。”

两院医生的交流不仅限于远程会诊时，会后，医生们也在线上探讨患者病情，连云港市第一人民医院也定期派驻专家到灌南县第一人民医院开展坐诊、手术等，有时市级医院医生也会来到县里为患者亲自开刀。“远程会诊让患者无需多花一分钱，在家门口的医院就能得到省市级医生的诊疗意见，因此得到了许多患者朋友的肯定。”葛兴朋告诉记者，不仅来院患者有了更高的满意度，县级医院的医生们也都非常欢迎这项举措，表示在远程会诊的过程中，能得到专家的指导，很有助于自身知识的拓展和更新。

像孙女士这样，“在小县城看大病”的病人还有很多。灌南县第一人民医院互联网医院负责人薛梅芝介绍，2018年12月，灌南县第一人民医院便与连云港市第一人民医院开展了首例远程会诊。自此之后，每年开展远程会诊40—60例不等，涉及肿瘤科、消化科、神经内科等多个学科。“我院的远程会诊设备，还可以实现与其他省级、市级医院的更广泛的互连，配备这样的技术，就是为了让我们县区的老百姓都能享受到省市级大医院专家的服务！”薛梅芝说。

在南京中医药大学卫生经济管理学院宋宝香副教授看来，借助现有互联网医院体系的基础设施，未来可以进一步加强区域医联体建设。她提到互联网医院在完善院内服务的同时，能积极推进区域医疗协同联动，促进医院与家庭医生、基层医疗机构间的医疗协作，促进医院医疗服务资源的下沉，实现患者在上下级医疗机构就医服务过程的衔接与协作互动，落实分级诊疗。

记者 王甜 蒋明睿 杨易臻