开栏的话
近日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，提出“发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区”“强化城乡基层医疗卫生服务网底”。
推进医疗联合体建设、探索建立慢性病联合门诊、发展“互联网+医疗健康”、加强人才队伍建设……近年来，各地持续推动基层医疗卫生机构提质升级，医疗卫生服务可及性和优质服务供给能力明显增强。本版今起推出“强化城乡基层医疗卫生服务网底”系列报道，敬请关注。
春耕时节，田间地头一片繁忙景象。正在耙田松土的马永寿突感心悸，家人赶忙搀扶他来到乡卫生院做心电图检查。不到一分钟，扫描结果便出现在了40公里外西宁市第一人民医院电生理诊断中心的大屏上。“考虑是劳累过度引起的心律失常，建议留院观察。”在专家远程指导下，卫生院将他收治住院并进行药物治疗。“没想到在乡卫生院就诊能有大医院医生帮忙诊断，不用费劲往市上跑了。”马永寿感慨，一周后，他康复出院。
这一幕，发生在青海省西宁市大通回族土族自治县斜沟乡卫生院。马永寿足不出乡就享受到优质诊疗服务，得益于2016年起西宁市深入推进的紧密型一体化医疗联合体建设项目。项目以西宁市第一人民医院为依托，整合大通县3所县级医院、27所乡镇卫生院及社区卫生服务中心和289个村卫生室，建立起覆盖城乡的市、县、乡、村四级紧密型医联体。
模式推广以来，乡镇卫生院和社区卫生服务中心管理运营规范了、医生技术水平提升了、患者获得感增强了，小医院实现了大发展，基层医疗卫生服务网底不断筑牢，百姓在家门口就诊更安心。
运营更规范——
推进统一管理
开展标准服务
过去一段时间，由于人口众多，西宁看病难、看病贵问题相对比较突出。
“需要建立分级诊疗体系，各级医院各司其职，引导病人有序就诊。”西宁市卫健委副主任李鸿东表示。
2011年起，西宁市就开始组建以市级医院为依托，乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构为分支的医疗卫生服务总院。四级紧密型医联体成立后，各级医疗卫生机构将人事分配权、管理权等有序让渡给医联体行使，以体制改革推动各方结成共同体，实现了医疗质量管理“同一标准”、财务管理“同一本账”、药械业务管理“同一质量”，改善了基层医疗卫生服务的供给能力。“推动优质医疗资源下沉的同时，还需建立利益联结机制，激发改革的内生动力。”李鸿东说。
赵文被任命为大通县黄家寨镇卫生院院长之前，曾在上级医院做过17年的放射科医生，执医、管理经验丰富。“我刚到任时，卫生院的医疗垃圾往往一烧了之，疾病传播风险很大。”赵文回忆说，“在医联体的指导下，卫生院设置了医疗垃圾存放室，垃圾逐级上转，统一销毁，确保安全。”
谁来制定标准、安全、可靠的程序？医联体成立了23个专业管理委员会，成员由各级医院院长、医学专家等担任，对基层医疗卫生机构的规章制度、诊疗服务流程等作出规定。
医联体理事、大通县人民医院院长王成文是医疗技术委员会的委员，他前不久去清平乡卫生院调研时发现，护士填写体温单、护理评估单时不够规范，导致患者转到上级医院就诊时，医生缺乏准确资料参考。“为此我们专门抽调人员开展培训，尽快统一标准。”王成文说。
此外，医联体成立了财务管理中心，对基层医疗卫生机构采购医疗设备、药品等严格审核，保证资金用在“刀刃”上。
2019年，黄家寨镇卫生院为提升诊疗能力，准备购进一台生化分析仪。“可由于缺少专业人员，我们不知道该采购什么品牌和型号。”赵文说。后来，经财务审批，上级医院医学装备科组织招标会，帮助卫生院采购了一台9万元的生化分析仪。“仪器好用，质量可靠，果然专业的事得让专业的人来干。”
执医规范了，器械完备了，药品清单也在统一。“之前，能在县城医院开的药，乡镇卫生院却找不到，如今，药品库统一了，患者就不用来回跑了。”今年年初到清平乡卫生院支医的马占花告诉记者。
能力有提升——
下级医院“点单”
上级医院“授艺”
祁永钰手持B型超声诊断仪探头，神情专注地检查着患者腹部。在她身后，两名卫生院医生认真记录，不时询问。祁永钰是大通县人民医院超声科医生，今年年初到黄家寨镇卫生院支医。“卫生院一直有B超设备，但只有两个人会用，还不熟练。”在她的帮助下，卫生院今年开展了妇女“两癌”免费筛查，获得一致好评。
“针对支医计划，医联体采取申请制，下级医院‘点单’，上级医院精准‘授艺’。”西宁市第一人民医院副院长韩常安是医联体理事，他告诉记者，“根据职称不同，支医医生每月可领取2500元至2800元不等的补贴，同时规定，晋升职称必须有1年的支医经历，这大大提升了医生的积极性。”
医联体畅通人员双向流动渠道，有专家下乡支医，也有基层医务人员到上级医院“充电”学习。
2022年年底，黄家寨镇卫生院护士石玉秀到大通县人民医院接受培训。“护理部的老师精心帮带，我学会了使用除颤仪、呼吸气囊等医疗设备，还掌握了帮助老年人进行俯卧位通气的技巧，我一定要把更多技术带回卫生院。”石玉秀信心满满。
2020年，西宁市卫健委修订完善疾病病种目录，分别在基层医疗卫生机构和二级医疗卫生机构增补“160种+”和“200种+”分级诊疗疾病病种，除并发症外，基层和二级医疗卫生机构不允许将符合诊疗目录的病种向上转诊。“这有利于倒逼小医院提供优质医疗服务，更好满足百姓需求。”李鸿东说。
正因此，各级医疗卫生机构依靠医联体牵头医院的帮扶或医学专家进行培训等多种途径苦练“内功”。大通县人民医院在2021年通过三级乙等综合医院评审，成功晋升，其下辖的9家乡镇卫生院和1家社区卫生服务中心也实现了等级提升。
关系更紧密——
畅通转诊通道
活用医保资金
今年年初，东峡镇村民韩胜孝在田间劳作时突然感到胸部疼痛，随后来到大通县人民医院就医。经多方远程会诊，确定为急性前壁心肌梗死，必须立即进行手术。通过医联体内的转诊通道，不到40分钟，韩胜孝就进入了西宁市第一人民医院的手术室。“如果跑到市医院挂号排队就诊，时间可能来不及。”如今回想起来，韩胜孝深感幸运。
手术过后，韩胜孝转回镇卫生院接受康复治疗。和他一同“转”下来的，还有专家详尽的诊疗方案。“转院后离家近了，花钱少了，也不用占着市级医院的床位了，服务和市上的大医院没差多少。”韩胜孝说。
“依托纵向整合的一体化服务体系，医联体内设置双向转诊科，建立上下转诊绿色通道，一方面充分发挥基层医院的首诊作用，另一方面节约医疗资源，推进分级诊疗有序就医格局形成。”西宁市第一人民医院医保科主任马玉萍介绍。
为推动医联体形成关系更紧密的共同体，西宁市医保部门向医联体推行了总额打包付费制度，明确年度医保基金内部分配方案由医联体自主协商确定。
“做好监管的前提下，医保资金结余自用，医院得发展，医生得激励，百姓得实惠，医保资金也能实现可持续发展，这是多方共赢的好事。”李鸿东表示，“另外，医保结余资金在使用上向基层倾斜，能进一步提升基层医疗卫生服务水平。”
“去年，医保结余资金分配到黄家寨镇卫生院40万元，在医联体财务管理中心的监管下，我们将其用来激励医生，购买医疗设备，更好满足患者需要。”赵文说。
“下一步，西宁将在医联体建设的基础上，以网格化布局和规范化管理为抓手，制定并完善城市医联体治理机制，为人民群众提供更好的全方位全周期健康服务。”李鸿东表示。
