本报讯(记者 赵晨民)67岁的王老太不慎跌入渠沟，经抢救无效死亡，保险公司却不予赔偿。明明投保了保险，保险公司为何不愿赔偿。近日，常熟法院审结一起保险合同纠纷案。
2016年12月15日19时许，王老太独自一人驾驶电瓶三轮车回家，途中不慎连人带车翻至渠沟内，被途经的人救起。当天夜里，王老太家人将其送至医院，后经抢救无效死亡，病历记载初步诊断为“猝死”。王老太家人为王老太办完丧事后，向保险公司提出了理赔，保险公司认为王老太病历诊断为“猝死”，故不承担保险责任。王老太的儿子及丈夫一纸诉状将保险公司诉至法院。
经查明，事发前王老太所在的村委会作为投保人，王老太一户作为被保险人，向某保险公司投保了家庭人身意外伤害保险。保险合同条款约定：被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中暑、病毒和细菌感染(意外伤害导致的伤口感染不在此限)直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不负任何给付保险金责任。
庭审中，保险公司认为造成王老太死亡的事故原因不明确，原告未提供尸检报告，急诊病历载明的死亡原因为猝死，并不符合意外伤害的定义范畴，不属于涉案险种的保险责任，不予理赔。
法院审理认为，王老太在保险期间内死亡，王老太急救病历上初步诊断虽载明猝死，但急救医生表示猝死指突然死亡，仅为初步判断，并不排除是意外导致或者因自身疾病导致，并不作为死亡原因的最终判断。且根据证人证言，王老太事发当天并无异常，翻车摔倒至渠沟几小时后死亡，王老太的死亡并不能认定因疾病导致的猝死，保险公司以王老太符合免责条款中保险人对被保险人因疾病导致的伤害免责的依据不足，且保险公司认为王老太因疾病导致死亡缺乏相应的证据证明，因此，法院对保险公司的抗辩意见不予采信，保险公司应按保险合同的约定承担赔偿责任。最终法院判决保险公司赔偿王老太的儿子及丈夫保险金5万元、丧葬补贴1千元，合计5.1万元。保险公司上诉后，二审法院维持一审判决。
法官提醒：投保人身意外伤害保险的被保险人一旦发生意外事故，应及时向保险公司电话报案，以便保险公司确认保险事故的性质、原因、损失程度，否则可能影响事故定性而遭拒赔。
(本文感谢常熟法院 李丽 谭逸馨支持)
