盗刷冒刷社保卡、虚构手术记录、伪造虚假票据报销……今天(12月25日)，苏州市医疗保障局通报了全市查处欺诈骗取医保基金的典型案例。今年是医疗保障基金监管年，全市各级医保部门持续保持打击欺诈骗保高压态势，截至11月底，合计追回违规基金支出1500余万元。
“医疗保障基金由单位、个人以及国家财政资金共缴共享，是参保人员的救命钱，不能成为某些贪婪者分而食之的‘唐僧肉’。”苏州市医保局相关负责人表示。今年是医疗保障基金监管年，全市各级医保部门持续保持打击欺诈骗保高压态势，通过现场检查、智能监控、投诉举报等多种渠道，发现违法违规使用医保基金线索，查处了一批欺诈骗取医疗保障基金的违法单位和个人。截至11月底，苏州对全市所有定点医药机构进行检查，共4660家，其中定点医疗机构2066家、定点药店2594家。根据检查情况，暂停医保服务103家，解除医保协议15家;处理1848名违规参保人员，其中约谈571人，暂停医保卡结算1709人;合计追回违规基金支出1500余万元。(苏报融媒记者 周函)
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7起典型案例
案例一：收购医保卡买药套现
经查，2018年3月以来，张某等14人通过散发小广告方式收购、持有他人社会保障卡，至医院、卫生所等医疗机构刷卡购买药品倒卖套现，骗取医保基金共计人民币4.78万元。
涉案14名犯罪嫌疑人，9人被刑事拘留，5人取保候审。2019年1月，苏州市虎丘区人民法院判决，被告人张某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，并处罚金人民币二千元。其余涉案人员另行处理。
案例二：伪造诊断骗取医保基金
经查，苏州康立医院有限公司在2018年11月期间通过伪造诊断，以重症诊断收治轻症患者祝某、吴某、周某入院，虚构在静脉麻醉下行“宫颈锥形切除术”的手术项目治疗记录，实际未做手术或做其他手术，骗取医保基金15141.8元。
市医保局依法移送司法机关追究刑事责任。市社保中心在移送调查期间暂停该院医保定点协议。
案例三：冒用他人社会保障卡
经查，2017年11月至2018年3月间，张家港市参保人代某在明知朱某未在张家港市缴纳医疗保险、不享受医保待遇的情况下，仍将其社会保障卡借给朱某使用。朱某先后三次持代某的社保卡至医疗机构就诊，骗取医保基金13488.74元。
案发后，被告人朱某将人民币13488.74元退还给张家港市社会保险基金管理结算中心。张家港市人民法院于2019年6月依法判决朱某犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑八个月，并处罚金人民币八千元。张家港市医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，对代某处骗取金额三倍罚款40466.22元。
案例四：将个人负担部分记入医保支付
经查，常熟新美口腔门诊部存在与参保人员串通冒名就医、参保人员划卡明细记录与实际诊疗情况明显不符、将不属医保基金支付的费用列入支付范围的违规行为。
常熟市社保中心与常熟新美口腔门诊部解除医保定点协议，追回违规款项7128.5元。
案例五：隐瞒事实骗取医保基金
经查，昆山参保人姚某于2014年11月6日在花桥镇建利伟五金模具厂工作时受伤，后到上海第六人民医院住院治疗，相关治疗费用由单位负担。但姚某回昆山后隐瞒其医疗费用已由第三人负担的事实，以“骑电瓶车下坡时不慎摔倒，双手撑地，导致双手骨折”为由到昆山市社保中心申请了报销，共计骗取医保基金47099.96元。
昆山市医保部门追回姚某骗取的医保基金共计47099.96元，移送司法机关追究刑事责任。
案例六：使用伪造发票
经查，参保人张某在2015年至2017年期间利用22张伪造的南京军区南京总医院门诊发票向昆山市社保中心申请医疗费用报销，合计骗取医保基金233538.11元。
昆山市医保部门依法将该案移送司法机关追究刑事责任。
案例七：套取现金、结算生活用品
经查，苏州溢元阁药店有限公司在2018年7至8月期间，采用空划卡、划卡后现金退付等手段，将非医保定点单位吴江市松陵镇美加壹化妆品店零售日用品费用在其药店医保划卡结付，共计骗取医保基金支出3091元。
吴江医保部门责令该药店退回骗取的医保基金3091元，处骗取金额三倍罚款，并解除与该药店的医保定点协议。
