【看苏州专稿 文/朱晓倩】
街巷深处，更能体味苏州对百姓急难愁盼的关切。
家住相城的吴伟中对亲历的生死瞬间记忆犹新：“‘轰隆’一声巨响，炸了，住院想死的心都有。30多万啊，怕医药费把家拖垮。直到走了大病医保，心才定。”
最终，通过大病保险进行“二次报销”，吴伟中仅自费了六七万。
优质的阳光、空气和水，人人都值得拥有。在“最强地级市”苏州，年均期望寿命高达83.82岁、位居全国第一的当下，高水平医保正成为空气一般的存在，似乎看不见、摸不着，但关键时候，发挥着至关重要的“救命”作用。
2019年1月11日，苏州市医疗保障局正式成立，苏州医保事业翻开新篇章。2年多来，这座有“人间天堂”美誉的城市，以其先行探索和成功实践，争做最美“推窗人”，生动地回答了医疗保障的苏州答卷：
“两通一涨一降”——全市医保“一卡通”、长三角看病互通、涨待遇、降费用。
最新数据显示，苏州市基本医保参保人数达1081.38万人，参保率维持在99%以上，保障范围和保障水平继续保持全国前列;长三角门诊转入转出结算72万人次;大病保险赔付金额近27亿元;药品集采节约医药资金13亿元……
在9月24日开幕的苏州市第十三次党代会上，市委工作报告里明确提出要“开展医疗服务价格改革试点和医保支付方式改革”，短短20字，内涵丰富，事关老百姓利益，也为医保工作指明方向。
(苏州市医疗保障局传达贯彻市第十三次党代会精神)
“大病保险”为生命“加码”!
多层次医保体系让苏州人看病少花钱
“当时想死的心都有，怕把这个家拖垮了。”
初秋，记者在某商场门口见到了61岁的吴伟中，一个月前，他到商场做保安。穿着白衬衫黑色长裤，气色红润，已经很难从他身上看到“创伤的痕迹”。吴伟中掀起裤脚，露出脚踝，皮肤红一块白一块，这才让人清晰地感受到，他曾重度烧伤。
去年9月的一个中午，吴伟中家里发生煤气泄漏，“轰隆”一声巨响，煤气爆燃产生的气浪瞬间将吴伟中灼伤。经过医生诊断，吴伟中全身烧伤面积达80%，面部、手脚、头部皆有爆震伤，病情严重。手术后，吴伟中住进BICU(烧伤重症监护病房)。
“我身体以前一直很棒，感觉突然从天堂跌入地狱，想过自杀。”吴伟中告诉记者，当时会冒出轻生的念头，一方面是因为治疗过程很难熬，另一方面也担心治疗费用会拖垮家里。
吴伟中55岁时从化肥厂退休，靠着退休工资维持和老伴的生活，虽然不算富裕，但也一直过着悠闲的小日子。
治疗烧伤的过程中，抗休克、抗感染两个主要环节所用蛋白抗生素都很昂贵，让吴伟中难以承受。当时，医生一边尽力为吴伟中治疗，一边不断宽慰他，后续可以通过大病医保二次报销，报销的比例很高。
最终，吴伟中治疗费用累计超过30万，在退休职工的基本医保基础上，通过大病保险进行了“二次报销”，累计报销20多万，吴伟中仅自费了六七万。
无妄之灾压得吴伟中喘不过气，但医保的存在，又让他长舒了一口气。“以前没和医保打过交道，这次是切身感受到，医保帮了大忙!”
所谓“病人”，每一个病的背后，都站着一位和病魔抗争的人。医保的存在，意味着看病可以少花钱，也让病人得以喘息，收获更多生的勇气。而大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是为生命“加码”，截至2021年6月底，苏州市大病保险累计赔付金额近27亿元，惠及近45万人。
记者从苏州市医保局了解到，苏州的“大病保险”经过提档升级，实现了全员覆盖、全病种涵盖、报销费用上不封顶。
此前，苏州某技校学生小张因不幸患白血病、卵巢恶性肿瘤，2019年度产生医疗费用204万元。但是有了苏州医保，她在享受基本医疗保险待遇的32万元之后，再次获得大病保险补偿金额111万元，成为截至目前苏州最高补偿的受益人员，也让一个家庭避免了因病致贫。
对于老百姓而言，医保和自身最密切相关的就是待遇问题，通俗来说就是参保之后，看病可以少花多少钱。
为此，苏州医保聚焦看病就医的“急难愁盼”，避免苏州市民因病致贫返贫，目前已建立起“基本医保、大病保险、医疗救助、长期护理保险”等多层次医疗保障体系，将包含贫困人口在内的所有参保人员全部纳入，切实增强惠民可持续性。
“灵魂砍价”!减轻群众就医购药负担
足足省下13个亿!
“4.4元的话，这样吧，4太多，中国人觉得难听，再降4分钱，4.36，行不行?”
随着2019年国家医保药品目录正式公布，一段药价谈判视频在网络热传。医保局专家这“灵魂一刀”，引来不少点赞。
医药价格虚高问题，已经成为增加人民群众就医负担的主要因素，也是医改进入深水区必须啃下的“硬骨头”。如今出现在公众视野的专家谈判，正是为了进行药品集中采购，就好比“超级团购”，国家通过带量采购、以量换价，与药品生产企业进行谈判，降低药价，减轻患者药费负担。
国家谈好价格，各地医保部门负责组织医院采购，目前苏州已经执行四批国家组织药品集中带量采购，共涉及157个药品品种。2019年以来，全市累计节约药品费用13亿元。
对患者而言，最切身的体会就是——“过去一个月的药费，现在够吃半年的!”
以抗乙肝药物恩替卡韦片为例，带量采购前，该药品在江苏省药品(医用耗材)阳光采购和综合监管平台挂网价为99元/盒(0.5g×7片)，带量采购后，这款药价格降为5.5元/盒(0.5g×28片)，降幅高达98.61%。
苏州市医保局还创新组建区域联盟，在高值耗材领域，与盐城、宿迁、徐州、南通、淮安组成共同开展带量价格谈判，挤压高值耗材虚高的“水分”。
“我们觉得这个价格还能再降点，你看呢?”
今年4月24日，六市医用耗材联盟带量续约扩围谈判在苏州举行，六市211家二级及以上公立医疗机构组成采购联盟，与29家生产企业对人工合成骨等三类医用耗材展开了激烈谈判。
经过4个小时多轮的报价和谈判，人工合成骨、带线锚钉、腔镜下单发不可吸收夹三类产品大幅度降价，据测算，六市一年预计节约医疗费用9800万元，将大大减轻群众的医疗费用负担。
此外，今年1月1日起，国家集采冠脉支架在全国18个省区市落地实施，价格由均价1.3万元下降到700元左右。苏州23家医疗机构第一时间采购中选支架达5600枚，采购金额335万余元，预计节省医疗费用近7000万元，让苏州患者及时用上了降价后的冠脉支架。
“没想到降价幅度这么大，政策给力，受益的是我们老百姓!”
在苏大附一院，69岁的唐老伯成为首批用上国采支架的患者。唐老伯来自太仓，有心脏病，因突发呼吸困难，胸闷出汗，转运到苏大附一院就诊。老人本来觉得支架手术费用高昂，想保守治疗，但得知支架降价的好消息后，也选择了介入手术，安装了两个冠脉支架。
手术由苏大附一院心内科副主任医师钱晓东操刀，他告诉记者：“手术中使用的两个支架原本3.2万元，现在只要1000多元。支架在手术费中的占比，从之前的六成下降到不足一成，这是实打实的省了大钱啊!”
记者从苏州市医保局医药价格和招标采购处了解到，下一步还将不断深化医用耗材招采制度改革，巩固联盟带量谈判成果，切实减轻群众就医购药负担。
有多方便?刷医保卡就像刷公交卡!
跑出长三角异地就医中的“苏州速度”
“太快了!7天内完成苏州、上海‘双向转诊’，出院快，手续还简单!”
今年68岁的许阿姨此前搭上了“家门口”复旦大学附属中山医院长三角合作医院的“直通车”，顺利在复旦大学附属中山医院摘除了2个复杂肿瘤。术后，许阿姨转回相城人民医院接受恢复治疗，很快就顺利出院。
许阿姨能在苏州和上海顺利转诊，一方面是赶上了“双向转诊”诊疗模式，另一方面也得益于沪苏两地实现了异地就医直接结算。“在上海的医药费也能用苏州医保卡结算，不用自己垫付，治疗起来就没有顾虑了。”
2019年5月，苏州市医保局成立仅4个月时，沪苏实现异地就医直接结算，苏州参保人只要办理了手续，在上海门诊就医时就可直接刷医保卡结算，不需要垫付全部费用，只需支付医保报销后的个人部分。
随后，苏州又相继与浙江、安徽实现跨省异地就医门诊费用直接结算，按下了长三角一体化进程的快捷键，跑出“苏州速度”!
最新数据统计，长三角门诊转入转出结算72万人次，在打通异地就医刷卡“最后一公里”的同时，实现“市域一体化”也成为苏州医保工作的核心内容。
此前，苏州医保共有7个统筹区，各统筹区之间服务不能直接联通，就医不能零手续直接结算，大市范围内的转诊存在困难，“跑腿垫资”成了苏州老百姓的一块心病。
自2021年6月29日，苏州医保“一卡通”上线，意味着1000多万参保人员，可在全市所有定点医药机构直接刷卡就医购药。自平台正式上线运行至今(截至9月21日)，平台结算超过98万人次，结算总金额近6.3亿元!
在医院走访时，记者遇到了不少从张家港、常熟等地到苏州市区看病的人。
“以前到苏州市区看病，要先在常熟当地医保部门备案，现在方便多了，只要拿出市民卡一刷，当场就能报销!”记者偶遇了一位赵女士，她和丈夫陈先生是常熟人，平时在苏州市区做生意，以前有个头疼脑热就医购药，两人都需要先自己垫付现金，再整理相关收据、发票，等回常熟后再进行报销。
近日，陈先生因病在苏大附一院住院，赵女士在为他挂号时意外发现，自己不用再付现金了。“原来是有了‘一卡通’，这样又好又快，刷了卡现场就能报销，就和在家门口看病一样。”
看似只是一个跨区域刷卡的小动作，背后却是身份条件、享受待遇、购药目录等海量信息的快速判断。
以常熟人在苏州市区看病为例，市区医院端发起一个交易，传给就医地、参保地，再返回医院，中间需经过6个步骤，其中如果有任何一个数据出问题，都会导致刷卡失败。
参保人员少跑腿的背后，其实是医保工作人员通宵达旦地“多跑腿”。原先苏州大市异地就医信息化平台传输的项目类别较少、限制较多，此次升级首先便进行了平台信息接口的改造，今年初又紧锣密鼓地开展了联调联试。
就在1月30日20时至2月1日6时，医保工作人员通宵奔走在各大医药机构，经过34小时攻克难关，最终确保苏州医保“一卡通”联调联试双向测通。
值得一提的是，如今苏州“脱卡支付”也来了!只要在苏州城市生活服务总入口“苏周到”等app激活你的医保电子凭证，出门前不用手忙脚乱地找卡，直接凭二维码形式的医保电子凭证，即可在支持的定点医疗机构扫码结算，目前全市已有400多万人激活。
展望“十四五”：涨待遇、更便利!
健全多层次医疗保障制度和体系
在苏州市第十三次党代会上，市医疗保障局局长、二级巡视员陈建民列席参加。
听取市委工作报告后，陈建民感触颇深，他向看苏州记者解读了“开展医疗服务价格改革试点”的内涵。
“近年来，国家开展药品和医用耗材集中带量采购，降低了价格，挤压了水分，减轻了患者负担，也为医疗服务价格改革创造了有利条件。深化医疗服务价格改革，是通过治理创新，系统集成和提质增效，进一步增强医疗服务价格在深化医药服务供给侧改革中的引领作用。”
据了解，目前国家设立了5个城市，试点改革医疗服务价格，苏州则成为整个长三角地区唯一的试点城市。
陈建民告诉看苏州记者，就在前不久，全国医疗服务价格价格改革动员会在苏州召开，彰显了苏州市委、市政府的改革决心，也代表苏州医保局有很多的工作要去攻坚，确保改革平稳有序推进。
在陈建民看来，在把握好“量力而行、尽力而为、管好资金、用好资金”的原则上，医疗保障通俗来说，就是围绕便民和利民两个维度来开展工作。
在利民方面，“十四五”期间将进一步调整大病保险的政策，重点向大病大费用倾斜，报销比例进一步提升，尽可能地减少因病返贫的问题。此外将进一步推进长护险，“提标扩面”——提升待遇水平、扩大享受群体层面，体现对失智失能人员、家庭的关心和温暖，让即将到来的老龄化社会有更多的政策储备和资源储存。
在便民方面，考虑到医保政策的复杂，“十四五”期间将在政策解读、公众宣传、公共服务等方面继续推进改革，加快推进“医保15分钟服务圈”项目，使得老百姓在步行15分钟的范围内，能享受到便捷高效的医保服务。
“我们的目标是最终真正建立起多层次的医疗保障制度和体系，不断为老百姓带来更多的实惠，让大家的生活更有安全感、幸福感和获得感!”
