免费将监测设备穿回家后，管理后台可每天生成无时差的监测数据，便于家庭医生及时全面掌握服务对象健康情况，并及时进行相应用药、饮食运动指导。近日，昆山市周市镇社区卫生服务中心推出“互联网+家庭医生”远程服务项目，重点为糖尿病血糖控制不理想，及高血压患者有心电图异常、肥胖等心血管高危因素的慢性病患者，与家庭医生之间建立一个无障碍“交流通道”，对患者进行全方位跟踪服务。
作为周市基层群众健康的“守门人”，周市镇社区卫生服务中心结合服务能力及资源配置情况，在稳定签约数量、巩固签约覆盖面的基础上，不断创新家庭医生服务机制，深化家庭医生服务内涵，重点向提质增效转变。该项目以因病因残困难人员、计生特殊家庭、居家失能或半失能人群、高龄空巢老人等特殊对象为重点，覆盖高血压、糖尿病等慢性病患者、65岁以上老年人等常住人群，以三个月为一个服务周期，依托现代医疗科技手段，为居民群众提供全周期的健康管理服务。
其中，接受血糖监测管理的患者，可借助远程监测设备及App平台，自测并上传血糖数据。出现高危情况时，平台发出预警，方便签约家医团队立即进行干预。自收到远程监测设备起满三个月，家庭医生对签约服务对象进行周期性评估，不达标的，还可延长一个服务周期并转该中心糖尿病专病门诊进行管理。
而心血管疾病患者可借助穿戴式远程心电监测设备，对14项心电值进行远程监测。异常心电数据将会实时发送至家庭医生管理团队并进行预警，医务人员将根据风险等级采取相应干预措施。每周，远程管理平台还将根据监测情况为服务对象出具健康评估报告，并根据评估结果进行个性化生活方式干预和健康指导。
“‘互联网+家庭医生’远程服务项目对提高糖尿病患者血糖控制率、降低糖尿病并发症和及时发现、早期救治心血管疾病患者，降低患者的死亡率和致残率具有十分积极的意义。”周市镇社区卫生服务中心主任王志华表示，也为家庭医生实现真正意义上的全程连续健康管理搭建一个新的平台。
据悉，今年，周市镇社区卫生服务中心将力争实现因病因残困难人员、计生特殊家庭、一二级残疾人覆盖率100%;高血压、糖尿病等慢性病患者、65岁以上老年人等重点人群签约率70%以上，签约服务告知率100%。同时，努力实现有效签约率90%以上，机构就诊率50%以上、家庭医生首诊率50%以上、履约率90%以上。
“以家庭医生签约服务为平台，与居民建立长期、稳定、连续的契约服务关系;以糖尿病患者血糖远程管理和三高人群心电远程监测为特色，增强家庭医生签约服务吸引力;以健康教育、健康促进为抓手，逐步提高签约居民自我健康管理能力。”周市镇社区卫生服务中心副主任蒋晴表示。(苏报融媒记者 占长孙/文 周市镇供图)
